כיתות האמן הבינלאומיות "הסטוריה מוזיקה וזכרון" - הרשמה

שם פרטי: * אנא הקלידו שם פרטי:

שם משפחה: * אנא הקלידו שם משפחה:

מס תעודת זהות: אנא הקלידו מס תעודת זהות:

שנת לידה: * אנא הקלידו שנת לידה:

מין* זכר
נקבה

אנא בחרו מין

טלפון הורה1: * אנא הקלידו טלפון הורה1:

טלפון הורה2: * אנא הקלידו טלפון הורה2:

טלפון של משתתף כיתות האמן: * אנא הקלידו טלפון של משתתף כיתות האמן:

דואר אלקטרוני הורים: * אנא הקלידו דואר אלקטרוני הורים:

כתובת: * אנא הקלידו כתובת:

עיר: * אנא הקלידו עיר:

כלי נגינה: * אנא הקלידו כלי נגינה:

מספר שנות נגינה על הכלי: * אנא הקלידו מספר שנות נגינה על הכלי:

שם המורה: * אנא הקלידו שם המורה:

שם המוסד המוסיקלי בו את/ה לומד/ת לנגן: אנא הקלידו שם המוסד המוסיקלי בו את/ה לומד/ת לנגן:

מעוניינ/ת בשיעור פרטני* אנא הקלידו מעוניינ/ת בשיעור פרטני

מעוניינ/ת בשיעור פרטני עם * אנא בחרו מעוניינ/ת בשיעור פרטני עם

מעונינ/ת להיות בחדר עם אנא הקלידו מעונינ/ת להיות בחדר עם

האם יש מגבלות רפואיות? (נא לפרט) * אנא הקלידו האם יש מגבלות רפואיות? (נא לפרט)

שונות/העדפות: אנא הקלידו שונות/העדפות:

קראתי את המידע לתלמיד * אנא הקלידו קראתי את המידע לתלמיד

מילאתי את טופס אישור ההורים אנא הקלידו מילאתי את טופס אישור ההורים

טופס הרשמה לכיתות האומן